BabyDi
Знания в массы!
Комиссия Межгосударственного авиационного комитета завершила расследование катастрофы самолета Falcon 50EX F-GLSA, происшедшей 20 октября 2014 года в аэропорту Внуково.

Катастрофа произошла ночью, в условиях тумана, при выполнении экипажем взлета после получения разрешения диспетчера, из-за столкновения со снегоочистителем, совершившим несанкционированный выезд и остановку на ВПП.

Наиболее вероятно, катастрофа стала следствием сочетания следующих факторов [1]:
- отсутствие в документах, определяющих обязанности сотрудников аэродромной службы (руководителя работ на летном поле и водителей спецмашин), порядка действий при потере контроля за спецмашиной и/или ориентировки на летном поле;

- недостаточная эффективность мероприятий по снижению рисков в части несанкционированных выездов на ВПП с учетом особенностей аэродрома, в том числе наличие двух пересекающихся ВПП;

- отсутствие должного контроля со стороны руководителя смены аэродромной службы, в организме которого обнаружен алкоголь, за проведением работ на летном поле: отсутствие доклада службе УВД и запроса водителя снегоочистителя при потере визуального контакта со снегоочистителем;

- нарушение руководителем смены аэродромной службы порядка работы спецмашин: их выезд на закрытую для взлетов и посадок ВПП-2 без запроса и разрешения диспетчера руления;

- нарушение медперсоналом ОАО «Аэропорт Внуково» установленных требований при проведении медицинского контроля водителей спецмашин в части формального (только оценка внешнего вида) проведения обязательного медицинского контроля водителей после окончания смены, что существенно повысило риск употребления водителями алкоголя в рабочее время. Эффективность принятых в аэропорту Внуково мероприятий и системы контроля, направленных на снижение уровня риска, связанного с выполнением водителями спецавтомобилей своих обязанностей в состоянии опьянения, недостаточна.

- отсутствие у водителей снегоочистителей (из-за отсутствия на их спецмашинах соответствующего оборудования), выполняющих работы на летной полосе, возможности непрерывного прослушивания радиообмена на частоте диспетчера старта, что не соответствует требованиям Технологии взаимодействия АС с ВЦОВД;

- потеря водителем снегоочистителя, в организме которого обнаружен алкоголь, ориентировки при выполнении работ на летном поле, приведшая к несанкционированному выезду и остановке на рабочей ВПП. Непринятие им мер по установлению связи с руководителем смены аэродромной службы или специалистами службы УВД при потере ориентировки;

- неэффективная организация работы с подсистемой обзора и контроля летного поля A3000 A-SMGCS во Внуковском ЦОВД, которая привела к управлению воздушным движением специалистов, недостаточно подготовленных к работе с данной системой;

- отсутствие в документах, определяющих Технологию работы специалистов службы УВД Внуковского ЦОВД, рекомендаций по настройке подсистемы обзора и контроля летного поля A3000, в том числе, по включению/выключению предупреждающих линий и сигналов тревоги (как следствие, на рабочих местах диспетчеров СДП и ДПР все сигналы тревоги были выключены), а также по работе с ней, в том числе, по порядку распределения внимания при взлете самолета и действиям персонала при выдаче подсистемой предупреждений и сигналов тревоги;

- подключение второго входа монитора подсистемы обзора и контроля летного поля A3000 на рабочем месте РПА для отображения метеоинформации, что не предусмотрено руководством по эксплуатации подсистемы. При выборе на автоматизированном рабочем месте отображения метеоинформации, радиолокационная информация и световые сигналы тревоги (в процессе аварийного взлета сигнал тревоги был сформирован системой), становятся недоступны для специалиста, находящегося на рабочем месте РПА;

- принятие РПА решения на объединение секторов на рабочих местах диспетчеров Руления и Старта без учета фактического уровня подготовки специалистов службы УВД и возможностей по использованию ими информации системы обзора и контроля летного поля (в должностной инструкции РПА не указаны критерии возможности объединения секторов, в том числе не учтено, что на рабочем месте диспетчера СДП УВ отсутствует техническая возможность настройки подсистемы контроля и обзора летного поля);

- невыполнение диспетчером руления технологии работы в части непринятия действий по предотвращению несанкционированного выезда на закрытую для взлетов и посадок ВПП-2 спецмашин при наличии об этом радиолокационной информации и предупреждений на дисплее системы обзора и контроля летного поля;

- необнаружение диспетчером-инструктором и диспетчером-стажером, осуществлявшей непосредственное УВД под руководством диспетчера-инструктора, двукратного несанкционированного выезда снегоочистителя на рабочую ВПП, в том числе после выдачи экипажу разрешения на взлет (при выдаче разрешения на взлет ВПП была свободна), при наличии об этом радиолокационной информации на дисплее подсистемы обзора и контроля летного поля и, как следствие, отсутствие информирования экипажа о препятствии на ВПП;

- отсутствие в РПП эксплуатанта (авиакомпании «Unijet») на момент авиационного происшествия рекомендаций экипажу по действиям при появлении внешней опасности (например, посторонних объектов на ВПП) в процессе разбега самолета;

- непринятие экипажем мер по прекращению взлета после информации КВС о «машине, которая пересекает дорогу». Отсутствие решения о прекращении взлета было вызвано, вероятно, неоптимальным психо-эмоциональным состоянием экипажа (длительное время ожидания вылета в незнакомом аэропорту и желание как можно быстрее вылететь домой), что могло затруднить экипажу оценку реального уровня опасности при обнаружении снегоочистителя [2] после начала разбега;

- конструктивная особенность самолета Falcon 50EX в части управления носовым колесом (осуществляется только с рабочего места КВС), приводящая при выполнении взлета вторым пилотом к необходимости передачи активного управления на напряженном этапе разбега.

По результатам расследования разработаны рекомендации по повышению безопасности полетов.

Окончательный отчёт опубликован на интернет-сайте МАК.

Реконструкция АП Falcon 50 F-GLSA Unijet Vnukovo: ВИДЕО

[1] В соответствии с Руководством по расследованию авиационных происшествий и инцидентов ИКАО (DOC 9756 AN/965), факторы приведены без оценки приоритета. Определение способствующих факторов не предполагает возложение вины или установление ответственности.

[2] Комиссия по расследованию сделала вывод о наблюдении КВС именно снегоочистителя, так как в предполагаемом поле зрения КВС другие движущиеся объекты в этот момент отсутствовали.

Прикрепленные документы:
Особое мнение представителя Росавиации: PDF

Ответ на особое мнение представителя Росавиации: PDF

Особое мнение представителя Госкорпорации по ОрВД: PDF

Ответ на особое мнение представителя Госкорпорации по ОрВД: PDF

Окончательный отчет: PDF

Пожалуй, столько факторов я ещё ни в одном отчёте МАКа не встречал (с)

@темы: не моё, интересно